«Стадион ЦСКА практически готов к открытию. Реконструкция «Лужников» идет с...
Описание: Апоневроз: что это такое, к чему приводит такая аномалия? Он является сухожильной пластинкой, которая может располагаться в разных участках тела. Её аномалия вызывает различные осложнения, которые существенно усложняют жизнь человека. Они редко излечиваются с помощью консервативной терапии, зачастую всё-таки необходима операция.
Когда говорят про апоневроз, то подразумевают сухожильную пластину, имеющую немалые размеры и состоящую из плотных волокон эластина, коллагена. Независимо от их типа, все апоневрозы обладают серебристо-белым оттенком. Если же говорить об их структуре, то она во многом похожа по строению с сухожилиями, но в них почти не встречаются нервы или сосуды. В теле человека имеется определённое количество таких зон, но особо значимыми принято считать лишь некоторые их них.
Ладонный апоневроз – это тяжи, покрывающие поверхность ладони человеческой кисти. Когда у пациента обнаруживают такую патологию, как контрактура Дюпюитрена, это зачастую указывает на факт аномалии сухожильной пластины. У человека с такой проблемой отмечается рубцовое сокращение апоневроза, которое возникает вследствие формирования на нём узлов, тяжей. Именно поэтому проявляется контрактура, вследствие которой палец руки (либо несколько) постоянно пребывает в согнутом положении.
Как правило, ладонный апоневроз обнаруживается у мужчин, а вот причина его возникновения по-прежнему остаётся неизвестной. Большинство специалистов придерживается мнения, будто патологию провоцируют травмы рук, однако в таком случае к сорока годам каждый бы обладал такой контрактурой. Недуг медленно прогрессирует, с течением времени затрагивая обе руки. Единственное эффективное лечение – операция, предполагающая иссечение ладонного апоневроза. Если же рассматривать иные серьёзные аномалии верхних конечностей такого типа, то не меньше проблем доставляет патология двуглавой мышцы плеча, на фоне которого плечевые суставы также утрачивают свои нормальные функции.
Патология мышц живота
Нередко хирурги, гинекологи, урологи имеют дело с жалобами на болезненность в паховой зоне. Стоит заметить: практически в 50% жалоб причина кроется в дефекте апоневроза мускулов живота. Эта аномалия имеет врождённый либо приобретённый характер. Большинство жалоб людей с такой проблемой сводится к постоянным болям, которые вдобавок имеют тенденцию к усилению после интенсивной физнагрузки, а также во время кашля либо чихания. Зачастую особый дискомфорт доставляет апоневроз:
- косой мышцы живота;
- поперечного мускула живота.
Как правило, особо неприятна патология наружной косой мышцы. Следует отметить: трансформация мускулов в апоневроз идёт по диагонали, пролегающей от реберной дуги до лона. Мускулы обеспечивают прочность стеночки брюшины и располагаются спереди, в паховой зоне. Структурные нити апоневроза идут горизонтально, переплетаясь в беловатую линию живота. К тому же они формируют определённый слой вагины. Лишь в 10% обращений с такой проблемой обнаруживается, что структурные нити апоневроза объединены с поперечным мускулом, что ведёт к образованию объединённого апоневроза.
Если говорить об апоневрозе поперечного мускула живота, то он является участком третьей, глубочайшей прослойки мышц живота и играет не последнюю роль в образовании паховой грыжи. Мускулы преобразуются в апоневроз по черте, объединяющей реберно-мочевидный угол с паховым кольцом. Переходной участок нередко варьируется таким образом, что в итоге один из уровней одновременно включает волокна мышц и структурные составляющие апоневроза.
Тем не менее на практике диагностировать этот дефект непросто, поскольку в постановке диагноза обязаны принимать участие врачи разной направленности. Часть специалистов считает, что лечить патологию уместнее с помощью консервативной терапии, однако на деле такие лечебные меры малоэффективны и без операции здесь не обойтись. Лишь оперативное лечение гарантирует восстановление ткани, вследствие чего с большой долей вероятности можно утверждать: болезненность пропадёт. Статистические данные указывают на факт, что именно оперативное лечение в 95% случаев ведёт к полному выздоровлению пациента.
Апоневроз наружной косой мышцы – самая распространённая причина болезненности в паховой зоне. Естественно, если у человека нет такой патологии, её проявлений также не будет. Однако если всё же присутствуют боли, то следует посетить врача, чтобы было назначено своевременное лечение. Если же симптоматика с самого начала игнорируется, следует быть готовым к тому, что со временем боли будут усиливаться.
Травматизм головы
Черепно-мозговые травмы у людей весьма распространены. Однако нередко считают, что если не проломлен череп либо нет сотрясения мозга, то ничего серьёзного не произошло. Тем не менее во время удара головы возможно повреждение сухожильного шлема (именно таким образом именуют апоневроз головы), вследствие чего зачастую сформируется довольно крупная гематома, напоминающая вмятину на черепе.
При такой аномалии человек чувствует весьма неслабую боль, а сама гематома обладает тёмно-красным цветом, затем она синеет, после зеленеет, а на завершающем этапе она желтеет. Эти метаморфозы связывают с распадом гемоглобина, накопившегося в зоне кровоизлияния.
Надчерепной апоневроз (это второе обозначение сухожильного шлема, который и своей формой напоминает шлем) соединяет в одно целое лобные, затылочные, надчерепные мускулы. Он прикреплён к коже выше носа, глаз и очень важен для осуществления мимики (например, помогает поднимать брови, морщить кожу лба).
Недуги стоп
Если рассматривать подошвенный апоневроз, то следует заметить - это распространённая патология бегунов или людей, обожающих продолжительные пешие прогулки. С подошвенным апоневрозом связывают воспаления в районе пятки, подошвы. Зачастую недуг проявляется у людей в возрасте 40-60 лет, а также у тех, кто в силу профессиональных обязанностей проводит весь день на ногах. Главный признак проблемы – болезненность в пятке, которая беспокоит при нагрузке на нижние конечности и при полном покое.
Доктора объясняют возникновение проблемы так: в норме апоневроз выполняет функции амортизатора, поддерживая арку стопы, но при чрезмерной нагрузке в этой сухожильной пластине образовываются микротрещины и микроразрывы, заживление которых идёт довольно долго. Именно такие повреждения причиняют боли при несоблюдении режима труда и отдыха, а также в процессе занятий профессиональным бегом.
Почти во всех случаях такого недуга единственное действенное лечение – оперативное вмешательство (рассечение, резекция, удаление патологического участка). Лишь в некоторых случаях возможно применение консервативных методов лечения. Самолечение в таких случаях вовсе не допустимо.
616.75:611.749
СТРУКТУРА АПОНЕВРОЗА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ЧЕЛОВЕКА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ
А.А. ГРИГОРЮК*
Методами световой и электронной микроскопии проведены органометрические и морфологические исследования строения апоневроза передней брюшной стенки у лиц в возрасте от 21 до 50 лет. Контрольная группа - «практически здоровые». Экспериментальная группа - больные с паховой, пупочной и послеоперационной вентральной грыжами. Выявлено изменение архитектоники апоневроза у больных с грыжами, снижена его трофическая функция за счет редукции микроциркуляторного русла, что способствует атрофическим и деструктивным изменениям соединительной ткани. Ключевые слова: апоневроз, грыжа, электронная микроскопия.
Многообразие выполняемых передней брюшной стенкой (ПБС) функций и большое количество хирургических доступов к органам брюшной полости делает эту область актуальной для изучения. В работах по морфологии и хирургии авторы в основном акцентировали свое внимание на ее анатомотопографических особенностях . Настоящее исследование посвящено изучению строения апоневроза в «слабых местах» ПБС для того, чтобы лучше понять патогенез образования грыж и возможности профилактики механизма их возникновения.
Грыжи передней брюшной стенки возникают у 3-7% населения, что составляет 50 на 10 000 человек . Грыжа может образоваться в паховой области (паховый канал), в белой линии живота (щели в апоневрозе), в пупочном кольце, в послеоперационных рубцах. Эти части известны в хирургии как «слабые места» всвязи с тем, что в них чаще происходит образование грыжи . Причины, приводящие к образованию грыжи, разнообразны. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат изменения топографо-анатомического расположения тканей той области, где возникла грыжа, существуют общие факторы, способствующие их появлению, такие как расстройства обменных процессов, нарушение синтеза коллагена, диспласти-ческие процессы и др. .
Цель исследования - изучение структуры апоневроза передней брюшной стенки в «слабых местах» в норме и при образовании грыж.
Материалы и методы исследования. Объектом исследования служили ткани белой линии живота, пупочного кольца и апоневроза наружной косой мышцы в области пахового канала у лиц в возрасте 21-50 лет.
В качестве контрольной группы исследовали 8 человек, определенных как «практически здоровые». Экспериментальная группа - имеющие патологию: паховые (7), пупочные (5) и послеоперационные вентральные грыжи (8).
Гистологическое исследование материала проводили на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, суданом и по Маллори. Материал получен на аутопсиях в пределах
24 ч. после наступления смерти. Для растровой электронной микроскопии (РЭМ) стандартные кусочки (0,3*0,3 см) апоневротической ткани ПБС, взятые во время операции, фиксировали в течение 2 часов в 2,5% растворе глутарового альдегида, приготовленном на 0,1 М растворе фосфатного буфера (рН=7,4), до-фиксировали в 1% растворе OsO4 в течение часа. Препараты для РЭМ высушивали в аппарате Hitachi НСР-2, напыляли дважды алюминием и просматривали на электронном сканирующем микроскопе S-405A Hitachi.
Для трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ) материал фиксировали в 2% растворе глутарового альдегида на
0,1 М фосфатном буфере (рН=7,4) в течение суток, дофиксирова-ли в 1% растворе OSO4 в течение часа и заключали в аралдит. Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом, цитратом свинца и просматривали в электронном микроскопе «ШМ-100В» на разных увеличениях. Статистическая обработка полученных цифровых данных проводилась с использованием программы «Биостатистика, версия 4.03»
Результаты и их обсуждение. Органометрические и морфологические исследования белой линии живота у пациентов контрольной группы показали, что на всем протяжении размеры ее варьируют. Средняя ширина белой линии в эпигастрии составляет
* Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток пр. Острякова 2 тел. 45-17-19, кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии тел. 45-34-18
2,1±0,2 см, толщина 1348,2±64,3 мкм. В мезогастральной области в проекции пупочного кольца, ширина белой линии составила 2,5±0,2 см, толщина 1391,3±58,3 мкм. Пупочное кольцо является отверстием, ограниченным уплотненными сухожильными волокнами белой линии. Поверхностные волокна связаны с волокнами апоневрозов наружной и внутренней косых мышц живота, более глубокие имеют круговое направление. Ширина белой линии в гипогастральной области 0,7±0,1 см, толщина 1810,1±19,3 мкм. Основное вещество белой линии живота состоит из многочисленных коллагеновых волокон с продольной и поперечной направленностью и клеточных элементов. Коллагеновые волокна объединяются в пучки от 50 до 100 мкм, между которыми лежат фибробла-сты и фиброциты. В небольшом количестве встречаются эластические волокна, имеющие неодинаковую толщину от 700 до 800 нм, вплетенные в коллагеновые пучки.
Изучение белой линии живота при помощи растровой электронной микроскопии позволило увидеть поверхности клеток и неклеточных структур в трехмерном изображении. Пучки коллагеновых волокон как правило располагаются в несколько слоев и идут в одном направлении параллельно друг другу, имея волнообразно изогнутую форму. Между пучками располагаются свободные промежутки от 10 до 25 мкм, сообщающиеся между собой. В пучках коллагеновые волокна разветвляются и переходят из одного слоя в другой, связывая между собой слои и противоположные пучки. Коллагенновые волокна являются законченным уровнем организации коллагена, они состоят из исчерченных коллагенновых фибрилл, которые идут параллельно оси волокна, переплетаясь между собой, образуя «скелет» апоневроза, выполняющий структурную и опорную роль. Коллагеновые волокна тесно взаимосвязаны с находящимися рядом фибробластами, посредством коллагеновых фибрилл. Фибриллы, отходящие от клетки в различных направлениях в основное вещество, выглядят в пространстве как цилиндрические образования диаметром 700±44 нм. Фибробласты в соединительной ткани белой линии живота также напоминают формой цилиндр диаметром 15-
25 мкм, от полюса каждой клетки отходит по одному отростку.
На ультрамикрофотографиях зрелого фибробласта ясно различается ядро, бедное хроматином, но с крупным ядрышком. Цитоплазма умеренно базофильна, гранулярный эндоплазматический ретикулум занимает до 70% от ее объема. Преобладают узкие и умеренно расширенные профили цистерн с мелкозернистым содержимым, с одним или двумя рядами рибосом, прикрепленных к мембранам. Аппарат Гольджи, образующий протеогликаны, представлен большим количеством диктиосом, расположенных по всему объему клетки. Небольшое количество крупных митохондрий равномерно распределено по цитоплазме. В митохондриях выявляются множество параллельно ориентированных крист.
Помимо клеточных элементов, коллагеновых и эластических волокон в белой линии живота имеются микрососуды и пучки безмякотных нервных проводников. Аксоны проводников ориентированы параллельно коллагеновым волокнам (рис. 1). Безмиелиновые аксоны частично или полностью покрыты оболочкой из швановских клеток, содержат митохондрии, электронноплотные тела и немногочисленные пузырьки со светлым содержимым. Микрососуды округлой и овальной формы их эндоте-лиоциты представляют собой уплощенные клетки с округлым, хорошо структурированным ядром. Высота эндотелиоцитов составляет от 2 до 4 мкм. В их цитоплазме находится умеренное количество органелл. Чаще других здесь встречаются элементы зернистого эндоплазматического ретикулума, митохондрии, ли-зосомы, полисомы и свободные рибосомы. Внутриклеточные мембранные структуры концентрируются главным образом вокруг ядра и в смежных с ним участках цитоплпзмы. Взаимодействие между соседними эдотелиоцитами осуществляется при помощи контактов, отличающихся между собой формой линии стыка. Ширина межклеточных промежутков в эндотелии не превышает 10-15 нм.
Исследование соединительнотканного каркаса апоневроза наружной косой мышцы живота в паховой области показало, что его средняя толщина составляет 540,2±20,3 мкм. Он представлен сетью преимущественно цилиндрических коллагеновых волокон, имеющих волнообразную форму. Пучки коллагеновых волокон шириной от 40 до 70 мкм идут параллельно друг другу вдоль длинной оси апоневроза, совпадая с направлением основных механических напряжений, возникающих в нем. Коллагеновые волокна ветвятся, анастомозируя с другими волокнами. Тонкие связующие
элементы объединяют как волокна расположенные в одной плоскости, так и волокна прилежащих слоев, образуя трехмерную сеть. Эластические волокна диаметром до 1 мкм располагаются в основном вдоль коллагеновых волокон. Между пучками имеются промежутки, сообщающиеся между собой, в которых располагаются липоциты, фибробласты, сосуды и нервные проводники.
Рис. 1. Апоневроз передней брюшной стенки в норме с безмиелиновым нервным волокном, электроннограмма ув.10000х.
При изучении строения участков ткани взятой с края грыжевых ворот у больных с послеоперационными вентральными грыжами, срединной локализации (грыжевое выпячивание от 10 до 15 см), выявлены некоторые особенности его строения и микрорельефа. Мышечные волокна теряют поперечнополосатую исчерченость. Между мышечными пучками разрастается грубая соединительная ткань, состоящая из гиалинизированных пучков коллагена и фиброцитов. Средняя толщина белой линии живота в эпигастрии составляла 1118,2±86,3 мкм, в мезогастральной области 1092,3±88,3 мкм, в гипогастрии 1380,1±59,3 мкм. Волокнистый остов апоневроза представлен большим количеством аморфно расположенных коллагеновых волокон, идущих в разных направлениях и плоскостях. Эластических волокон почти нет. Коллагеновые пучки разветвляются на отдельные тонкие волокна толщиной 1-2 мкм, последние состоят из поперечно исчерченных фибрилл. Наряду с цилиндрическими волокнами встречаются и уплощенные, имеющие форму слабозакрученной спирали, утратившие фибриллярность. Подобные волокна не встречались у «практически здоровых» лиц. Толщина пучков от 30 до 200 мкм. Промежутки между пучками выглядят расширенными, образовывая разволокнение, значительно превышающие диаметр пучков. Пространства заполнены рыхлой соединительной тканью, а у пожилых лиц жировыми включениями (рис. 2). Можно предположить, что потеря архитектоники у апоневроза связано с неупорядоченным расположением коллагеновых волокон, идущих в разных направлениях и плоскостях. Между пучками коллагеновых волокон находятся фиброциты веретеновидной формы, их направленное линейное расположение в нормальном здоровом апоневрозе нарушено, в результате чего клетки образовывают небольшие группы из 3-5 элементов.
Сосуды в рубцовой ткани представлены овальной и щелевидной (преимущественно в виде штрихов) формы. Количество овальных сосудов от 3 до 5 в поле зрения (рис. 3), щелевидных от 4 до 7 соответственно. Овальные заполнены плазменной частью крови и окружены рыхлой соединительной тканью. В щелевидных содержимого не определяется, вокруг них преобладает отек окружающих тканей с фиброзом и гиалинозом соединительной ткани. В эндотелиоцитах микрососудов находится повышенное количество пиноцитозных пузырьков, митохондрий, свободных рибосом, полисом. Почти в два раза увеличивается поперечный диаметр эндотелиальных клеток, который в ряде случаев достигает 10-15 мкм (средний 7,7±1,3 мкм). Нарушается структура межэндотелиальных контактов. Межклеточные щели расширяются. Образуя крупные полости, способствуют развитию отека субэндотелиального слоя. В результате этого значительно увеличивается толщина субэдотелия (3,0±0,5 мкм). Через шесть месяцев после лапаротомии в рубце определяется нервное волокно (рис. 4).
Рис. 2. а - структура апоневроза передней брюшной стенки в норме; б - структура апоневроза передней брюшной стенки, взятой с края грыжевых ворот. Окраска суданом ув.400х.
■* " * V) /*>
пт\ " V Л. / " * / - * ■
Рис. 3. Сосуды в апоневрозе передней брюшной стенки взятой, с края грыжевых ворот. Окраска гематоксилином и эозином ув.400х.
Заметной разницы в картине микрорельефа при пупочных и ПВГ не отмечалось.
Сходные изменения структурной организации апоневроза наблюдались и у больных с паховыми грыжами. Толщина апоневроза наружной косой мышцы живота в паховой области составляет 440,2±50,3 мкм. Выявлялась вариабельность размеров, расположения и формы коллагеновых волокон. Большая часть, до 68% волокон, неправильной извитой формы. Пучки соединительнотканных волокон разобщены большими межволоконными промежутками размером от 100 до 200 мкм. Отмечалась редукция капиллярного русла, утолщение мелких артерий и вен за счет гиперплазии интимы. Кровеносные капилляры видоизменялись, стенка их утолщалась, базальный слой терялся среди интенсивно разрастающихся коллагеновых волокон.
Рис. 4. Нервное волокно в плотной неоформленной соединительной ткани, электроннограмма ув.10000х.
В настоящей работе, комплексное светооптическое и ульт-раструктурное исследование апоневроза ПБС в «слабых местах» живота у «практически здоровых» лиц показало, что соединительнотканный остов состоит из клеток и межклеточного вещества сходного по архитектонике, строению, плотности расположения с неизмененной соединительной тканью. Между коллагеновыми пучками имеются свободные пространства, заполненные рыхлой соединительной тканью с кровеносными сосудами и нервными волокнами. Компактное расположение клеток и межклеточного вещества предотвращает выход внутренних органов через «слабые места» передней стенки живота у «здоровых» пациентов при повышении внутрибрюшного давления и может противостоять образованию грыжи, что соответствует клиническим наблюдениям.
Результаты морфологического исследования участков мышц и апоневроза, взятых во время операций по поводу грыж передней брюшной стенки, показали, что происходит некробиоз мышечных волокон и на их месте образуется рубцовая фиброзная соединительная ткань с крайне ограниченным количеством микрососудов. Отмечалась редукция капиллярного русла, утолщение стенок мелких артерий за счет гиперплазии интимы. Оставшиеся капилляры имели утолщенную или атрофированную стенку, их базальный слой сливался с интенсивно разрастающимися коллагеновыми волокнами . Строение апоневроза в зоне ворот грыжи также изменилось. Он истончался, коллагеновые пучки разво-локнялись, а между его волокнами возникли пространства, заполненные жировой тканью . В целом, архитектоника рубца имела разнонаправленные коллагеновые и эластические волокна, идущие в разных плоскостях, что напоминало структуру плотной неоформленной соединительной ткани .
Таким образом, как при световой, так и электронной микроскопии у больных, имеющих грыжи ПБС в структуре рубца апоневроза, происходит реомоделирование мышечной и соединительной ткани в результате дистрофических и восстановительных процессов. Последнее рассматривается в качестве компенсаторных заместительных процессов в ответ на частичную гибель ткани апоневроза . Образующиеся пространства между волокнами коллагеновых пучков заполнены жировой тканью. Трофическая функция апоневроза снижена за счет редукции микроциркулятор-ного русла, что способствует атрофическим и деструктивным изменениям соединительной ткани. Все это влияет на прочность передней брюшной стенки, снижает ее адаптацию к механическим нагрузкам и вероятно способствует образованию грыж.
Литература
1. Воскресенский Н.В. Хирургия грыж брюшной стенки / Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. .- М.: Медицина, 1965.- 326 с.
2. Восстановление целостности передней брюшной стенки и иннервации внутренних органов / Под общ. ред. Д.М. Голуба. Мн.: Наука и техника, 1994.- 77 с.
3. Горбунов Н.С. Лапаротомии и послойное строение передней брюшной стенки / Горбунов Н.С., Киргизов И.В., Самоте-сов П.А.- Красноярск, 2002.- 100 с.
4. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / В.В. Жебровский.- Симферополь: КГМУ, 2000.- 688 с.
5. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь / Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир.-Бизнес-Информ, 2002.- 440 с.
6. Казанцев О.И. Строение срединного фасциального узла вентральной стенки живота и его врожденные пороки (автореф. дис. ... канд. мед. наук.) / И.О. Казанцев.- Астрахань, 1981.- 21 с.
7. Никитин В.Н. Возрастная и эволюционная биохимия коллагеновых структур / Никитин В.Н., Перский Е.Э., Утевская Л. А.- Киев: Наукова думка, 1977.- 280 с.
8. Потехин ПП. Прикладной аспект данных о соотношении широких мышц живота в подчревной области / П.П. Потехин // Материалы II Всесоюзного симпозиума. Горький, 1973.- С. 81-83.
9. Протасов А.В. Применение синтетических материалов при эндовидеохирургической герниопластике (обзор) / Протасов А.В., Виноградов А.В., Пономарев В.А. // Эндоскопическая хирургия, 1999.- № 4.- С. 45-47.
10. Шауки Аббас Фадель. Комплексное лечение больных с рецидивными послеоперационными вентральными грыжами: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Шауки Аббас Фадель.-Симферополь, 1997.- 21 с.
11. Морфологические и функциональные изменения мышц передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах / Шпаковский Н.И., Филиппович Н.Ф., Володько Я.Т., Зуев В.С., Рылюк А.Ф. // Журнал здравоохранение Белоруссии, 1983.- №5.- С.39-42
12. Kebe M., Cowppli-Bony K. La gaine des muscles grand droits del, abdomen. Ann. Univ. Abidjen. Ved. 1976. №10. P. 41-45.
13. Skulstad SM., Kiserud T., Rasmussen S. Degree of fetal umbilical venous constriction at the abdominal wall in a low-risk hjhulation at 20-40 weeks of gestation. Prenat. Diagn. 2002. Vol.22, №11. P.1022-1027.
THE STRUCTURE OF APONEUROSIS THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL RIGHTS IN NORM AND PATHOLOGY
Vladivostok State Medical University
By light and electron microscopy organometric and morphological studying the structure of anterior abdominal wall aponeurosis in patients aged 21 to 50 years was carried out. The control group was "practically healthy patients". The experimental group consisted of patients with inguinal, umbilical and postoperative ventral hernias. The change of the architectonics of aponeurosis was revealed in patients with hernias, as well as the decrease of its trophic function at the expense of microcirculation reducing, which cause atrophy and destructive changes in connective tissue.
Key words: aponeurosis, hernia, electronic microscopy.
УДК 616.8-018+629.73]:616-001.28/.29
НЕЙРОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА АВИАЦИОННЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТ НА РАДИАКТИВНО ЗАГРЯЗНЕННОЙ ТЕРРИТОРИИ
О.П. ГУНДАРОВА*
Ретроспективный анализ состояния здоровья летчиков-
Как и у всех мышц, когда смотришь на мышцы живота, видишь красное и белое. Таким же образом, как и всякая мышца, каждая мышца живота содержит части двух видов:
- «красную» часть, состоящую из сокращающихся волокон (которые могут активно сужаться), это «активная» часть,
Частей, выглядящих как белесоватые салфетки. Эти части не могут сокращаться.
Это апоневрозы мышц.
Они могут иметь две формы и две функции:
Местами они обволакивают мышцу, как чехол,
В других местах они продолжают зону сокращения как волокнистая салфетка, которую можно растягивать (для мышц живота эти продолжения находятся в передней части живота и называются передними апоневрозами).
Здесь наружная косая мышца и апоневроз
Передние апоневрозы «широких» мышц
Каждая «широкая» мышца обернута двумя апоневрозами: внутренним и внешним. Следовательно, всего имеется шесть апоневрозов. В передней части живота заканчивается сокращающаяся часть «широких» мышц. Шесть апоневрозов перекрывают, таким образом, друг друга (как слоеное тесто). Они прежде всего склеиваются между собой. Затем они перераспределяются для того, чтобы обернуть прямые мышцы, прежде чем вновь соединиться на средней линии живота, образуя белую линию.
Это достаточно сложное устройство, которое меняется в зависимости от уровня:
В верхних двух третях живота апоневрозы поперечной мышцы и внутренний апоневроз внутренней косой мышцы проходят сзади прямых мышц в то время, как апоневрозы наружной косой мышцы и внешний апоневроз внутренней косой мышцы проходят перед прямыми мышцами,
В нижней трети живота все апоневрозы широких мышц проходят перед прямыми мышцами. Эта зона видна в нижней части живота, она как бы образует горизонтальную линию, ниже которой живот смотрится как бы более «втянутым».
Каждая «широкая» мышца тянет свой апоневроз в наружную сторону. Апоневроз не укорачивается (он не способен сокращаться). Он не вытягивается (он не растяжимый и не эластичный, только способный деформироваться): он напрягается под влиянием натяжения сокращающейся части (красной).
Когда «широкие» мышцы одновременно сокращаются с обеих сторон, они тянут правый апоневроз вправо, а левый апоневроз - влево. При этом белая линия вовлечена в раздвигание.
Сокращение поперечной мышцы тянет апоневроз перпендикулярно белой линии по всей ширине линии ее действия. Оно старается раздвинуть, открыть эту белую линию, как молнию, которую раздвигают в разные стороны.
Сокращение косых мышц раздвигает белую линию скорее наискось:
Внутренняя косая мышца в основном в верхней области,
Наружная косая мышца в основном в нижней области.
Таким образом, сокращение трех «широких» мышц создает сильное натяжение, которое может вытянуть белую линию, тем более если они работают все вместе. Это происходит в том случае, когда стараются втянуть живот, выдыхая, поскольку в этом случае поперечная мышца, самый мощный расширитель из трех, доминирует.
Волокна прямой мышцы параллельны белой линии. Их сокращение не создает никакого эффекта раздвижения на белую линию.
Сокращение трех «широких» мышц раздвигает белую линию. Прямая мышца является единственной из мышц живота, которая не раздвигает белую линию.
С использованием лоскутов на ножке
Операции по поводу бедренной грыжи
Г. Г. Караванов (1952) предложил способ операции, заключающийся в закрытии бедренного кольца «перегородкой-завесой», которая образуется из апоневроза наружной косой мышцы под паховой связкой на уровне бедренного канала. Лоскут апоневроза выкраивают шириной 1-1,5 см с основанием у поверхностного пахового кольца и после отодвигания семенного канатика или круглой связки матки захватывают корнцангом со стороны бедра и через бедренный канал выводят на бедро. Этот лоскут подшивают к лакунарной связке, к гребешковой фасции и мышце и к пупартовой связке. Одновременно подшивают латеральный край лоскута к влагалищу сосудов, что мы считаем недопустимым из-за возможности ранения вены и неоправданным как мероприятие, укрепляющее бедренное кольцо. Щель в апоневрозе после иссечения лоскута сшивают узловатыми швами.
П.Я.Ильченко (1955) фиксирует апоневротический лоскут длиной 8-10 см и шириной 1,5 см впереди паховой связки к гребешковой связке с последующим подшиванием оставшейся части апоневротического лоскута к паховой связке.
В настоящее время не применяются операции, при которых сближение паховой связки с верхней ветвью лонной кости проводится П-образными металлическими скобками (операция Ру, 1899).
Способ проведения бронзово-алюминиевой проволоки через паховую связку и специально пробуравленные отверстия в лонной кости для закрытия бедренного кольца (П. А. Герцен, 1904; А. П. Морковитин, 1904) также не получили распространения.
Предложенное Р. Р. Вреденом подведение лоскута апоневроза наружной косой мышцы с помощью иглы Дешана или изогнутого корнцанга под гребешковую мышцу от медиального края бедренной вены до медиального края гребешковой мышцы с последующим подшиванием ее к лонному бугорку практически неприменимо вследствие большой травматичности и технической сложности.
Аналогичны предложения В. Н. Шевкуненко и Н. Ф. Микули. Все эти методики, проверенные в секционной, оказались сложными и физиологически необоснованными. К ним относится также операция, предложенная Т. С. Зацепиным (1903), сущность которой заключается в фиксации паховой связки шелковой нитью, проводимой вокруг горизонтальной (верхней) ветви лонной кости. После связывания двух концов нити паховая связка должна плотно прижаться к кости и закрыть бедренное кольцо.
Принцип Т. С. Зацепина использован Т. В. Золотаревой (1961), предложившей лоскут широкой фасции бедра проводить через отверстие, проделанное в мягких тканях, закрывающих запирательное отверстие. П. А. Герцен считал небезразличным для больного операции позади горизонтальной ветви лонной кости с проведением швов через кость или, что еще хуже, под этой костью через запирательное отверстие.
Эти модификации также были проверены в секционной, и мы убедились в их анатомической необоснованности и крайней трав-матичности.
Операции бедренных грыж внутрибрюшинным путем. При свободных неосложненных бедренных грыжах операции внутрибрюшным путем распространения не получили. Рекомендация внутрибрюшного подхода имеется у Зудека (1928). Он же присоединяется к требованию Элекера производить при всех лапаротомиях в нижней части живота и устранение имеющейся грыжи. Однако А. П. Крымов считал, что чревосечение для вмешательства по поводу бедренной грыжи всегда было и будет более опасным, чем простое грыжесечение. Мы полностью присоединяемся к мнению А. П. Крымова.
4. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц
5. Паховая связка
69. Задняя стенка пахового канала образована:
1. Париетальной брюшиной
2. Паховой связкой
Поперечной фасцией
4. Апоневрозом наружной косой мышцы живота
70. Нижняя стенка пахового канала образована:
1. Нижними краями внутренней косой и поперечной мышц
Паховой связкой
3. Гребенчатой фасцией
4. Париетальной брюшиной
5. Апоневрозом наружной косой мышцы живота
71. Верхняя стенка пахового канала образована:
1. Поперечной мышцей
2. Внутренней косой мышцей живота
Нижними краями внутренней косой и поперечной мышц
4. Париетальной брюшиной
5. Поперечной фасцией
72. Поперечная фасция является стенкой пахового канала:
1. Верхней
Задней
4. Передней
73. Паховая связка является стенкой пахового канала:
1. Верхней
Нижней
4. Передней
74. Апоневроз наружной косой мышцы живота является стенкой пахового канала:
1. Верхней
Передней
75. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц являются стенкой пахового канала:
Верхней
4. Передней
76. Содержимым пахового канала у мужчин является:
Семенной канатик
Подвздошно-паховый нерв
3. Половой нерв
77. Содержимым пахового канала у женщин является:
Круглая связка матки
Подвздошно-паховый нерв
3. Половой нерв
Половая ветвь бедренно-полового нерва
5. Бедренная ветвь бедренно-полового нерва
78. В состав семенного канатика входят три из пяти приведенных анатомических элементов:
Семявыносящий проток
2. Мочевой проток
Сосуды и нервы семявыносящего протока и яичка
Остатки влагалищного отростка брюшины
5. Подвздошно-подчревный нерв
79. В состав семенного канатика входят:
1. Семявыносящий проток
2. Артерии, вены и нервы семявыносящего протока
3. Артерия яичка
4. Венозное гроздевидное сплетение
5. Лимфатические сосуды яичка
6. Мышца, поднимающая яичко
Все перечисленные образования
80. Поверхностное паховое кольцо образовано:
1. Поперечной фасцией
Расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота
Межножковыми волокнами
81. Размеры поверхностного пахового кольца у мужчин в норме равны:
82. Глубоким паховым кольцом является:
1. Отверстие в поперечной фасции
Выпячивание поперечной фасции
3. Отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы живота
4. Отверстие в поперечной мышце живота
83. Паховые грыжи чаще всего бывают:
